城乡居民医保意外伤害申报表的填写步骤如下:
1. 基本信息:
姓名:填写被保险人的真实姓名。
性别:根据被保险人的性别选择“男”或“女”。
身份证号:填写被保险人的身份证号码。
出生日期:填写被保险人的出生日期。
参保地:填写被保险人参保的地区。
2. 事故信息:
事故日期:填写意外伤害发生的日期。
事故地点:填写意外伤害发生的具体地点。
事故原因:根据实际情况选择或填写意外伤害的原因。
事故经过:简要描述意外伤害发生的过程。
3. 治疗信息:
治疗医院:填写为被保险人提供治疗的医院名称。
入院日期:填写被保险人入院治疗的日期。
出院日期:填写被保险人出院的日期。
治疗费用:填写治疗过程中产生的医疗费用总额。
4. 保险信息:
保险类型:选择城乡居民基本医疗保险。
参保类型:根据实际情况选择“居民”或“农民”。
参保状态:选择“已参保”。
缴费情况:填写被保险人当年度的缴费情况。
5. 报销信息:
报销金额:填写根据医保政策计算出的报销金额。
自付金额:填写被保险人自付的金额。
6. 申请人信息:
申请人姓名:填写申请人的真实姓名。
申请人关系:填写申请人与被保险人的关系。
申请人身份证号:填写申请人的身份证号码。
联系电话:填写申请人的联系电话。
7. 签字盖章:
申请人签字:申请人本人签字确认。
医疗机构盖章:治疗医院或相关医疗机构盖章确认。
8. 其他说明:
如有其他需要说明的情况,可在表格的备注栏中填写。
请注意,具体的填写要求可能会因地区和医保政策的不同而有所差异,建议在填写前仔细阅读当地的城乡居民医保政策文件或咨询相关部门。